熱中症

夏の暑い日、救急外来をしていると必ず出会う疾患が、『熱中症』です。

熱中症なんて、『ただの夏バテでしょ?』 と思っていると、

大間違い です!!命を落とすこともあるとても危ない疾患です。

かなりの頻度で遭遇し、適切な処置が必要な重大な疾患なので、
しっかりと勉強して、適切な対処ができるようにしておくと良いと思います。

熱中症(Heat-related illness)

【概念】

暑い環境下で、身体の体温調節機能によって、

①多量の発汗に伴う水分と塩分の喪失(脱水)、

②末梢血管拡張による相対的循環血液量不足が生じ、その結果、

③主要臓器循環障害 が生じて

さらに、体温調節機能が破綻することで、高体温(うつ熱)を生じ、

④蛋白変性や炎症性サイトカインの産生が生じて臓器障害が生じる。

【診断と重症度分類】

暑い日中に、スポーツや労働をしていたエピソードがあれば診断は比較的容易です。

よって、まずは環境や誘因の有無を聞くこと!!

※患者さんの受診時間は、日中だけではなく、夕方や夜間に受診されることも多いです。

重症度は、症状などからⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度(重症・ICU管理が必要)に分類される。

Ⅰ度(従来分類の熱失神、熱けいれん)

【症状】
めまい、立ちくらみ、失神、筋肉痛、筋ひきつれ、こむら返り

  ※こむら返りとは、低Na血症による腓腹筋などの不随意な筋収縮。

→患者さんの主訴としては、

・足ががくがく(びくびく)する。

・足がけいれんする。

・手が震える(けいれんする)。(※手にも症状が出ることがある。)

・しびれた感じになる。動かしにくい。 などなど。

【治療】

 安静、冷却、経口的に電解質と糖質の配合飲料(スポーツドリンクなど)を摂取する。

 応急処置の要点は、『FIRE』と覚える。


Fluid:水分と塩分の補給

Ice:冷却

Rest:安静

Emergency:緊急事態の認識

※実際の医療の現場では、まずはEmergencyを最優先して考える!!

ERIFの順番!!

Ⅱ度(従来分類の熱疲労)

【症状】(Ⅰ度の症状に加えて)

 頭痛、嘔吐、倦怠感、脱力感、集中力や判断力の低下

【治療】

 積極的な冷却(体温が高ければ)十分な水分と塩分の補給が必要となる。


輸液を行う場合は、細胞外液を用いて、尿排出量を見ながら投与する。

 ※尿排出量の目安は、≧0.5mL/kg/hr

診察中(点滴中)に、患者さんの様子をよく観察して入院が必要か否かを判断する。

意識障害があれば、有無を言わさず入院とする。

Ⅲ度(従来分類の熱射病)

【症状】

①一般的には高体温(39℃以上)になることが多い。

②中枢神経症状(意識障害、小脳症状、けいれん発作)

③肝腎機能障害

④血液凝固異常(DICなど)

どれか一つでもあれば、Ⅲ度となる。

【治療】

・基本的には、ICU(集中治療室)で管理が望ましい。

・意識障害、痙攣、ショックなどを呈する場合には、気道確保と換気を優先し、

 続いて血管確保と輸液を考慮する。

バイタル管理をしっかりと行い、DICがあればその治療も行う。

・体温管理として、速やかな冷却が必要となる。

※重要熱中症の予後は、高体温が持続した時間に大きく関係するとの報告あり。

冷却方法として、

氷嚢を腋窩、鼠径部に置く。

冷風装置、ウォーターブランケットを使用する。

30℃程度の水を身体にかけて扇風機で気化熱を奪う蒸散冷却

・4℃の輸液などを用いる血管内冷却

・胃管を用いて氷冷生食で胃洗浄を行う方法

・冷却した生理食塩水で膀胱を灌流する方法

などがありますが、指導医の先生にそれぞれの冷却方法などを

しっかり教わっておくと良いかもしれません。

【輸液をする際の注意点】

・急速輸液を行うと、肺水腫をきたすことがある。

・急性腎不全を合併して無尿となっていることがあり、過剰輸液にならないように注意する。

・高Na血症を呈している場合、血清Na値が急速に低下すると、
脳浮腫をきたすことがあるため、2mEq/hr以上の速度で補正しないようにする!!

・投与量・速度は、血圧、脈拍、尿量、呼吸などを観察しながら調節し、
必要であれば中心静脈圧(CVP)などを計測して指標とする。

【参考文献】
1.今日の治療指針 2018年版 ポケット判―私はこう治療している

2.レジデント 特集:総括! 熱中症 ~最新事情:生理学から後遺症まで~

3.熱中症の応急処置 樫山 鉄也
4.高齢者脱水症の輸液療法における注意点 石元 篤雄、土居 義典
5.熱中症、低体温症の輸液 宮国 泰彦、山口 芳裕、島崎 修次

※今日の治療指針は、多くの疾患がとてもよくまとめられていて重宝しています。
一般外来でも、救急外来でも使っています。机の上に一冊あれば便利です。

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