大腿骨骨折

大腿骨骨折

大腿骨骨折(または疑い)患者さんのカルテを書く上で特に大切なことは、

①何で転んだのか?

→心疾患、脳血管障害などの可能性があるため

②転ぶ前のADLはどうだったのか?認知症の有無も確認する。

→治療法を選択する上で重要。受傷後のADLは1ランク落ちる。

この2つは必ず記入するようにする。

また、大腿骨骨折は、基本的に手術となる場合がほとんどなので、

手術(入院)に必要な検査を追加して行う。

・レントゲン撮影(胸部、股関節2方向)

・心電図

・血液検査・尿検査

※また、必要な同意書を頂いておくこと。

→手術、輸血、麻酔、抗生剤問診票など

電子カルテであれば、以下のようにテンプレートを作っておくと便利です。

【主訴】右下肢疼痛

【現病歴】

 自宅のベッドから起きようとして転倒。

 右太もものあたりが痛い。

【転倒理由】手がすべって、体を支えることが出来なかったため。

【受傷前ADL】杖歩行

【認知症】あり

【既往歴】

・糖尿病(XX病院でフォロー中)

・CHF

・高血圧症

・COPD on HOT

・認知症

【内服薬】

・ノルバスク5mg 1T 朝食後

・ネシーナ25mg     朝食後

アレルギー:無し

BT:36.8℃

BP:140/98

HR:100/min

SpO2:93%

【身体診察】

Pain       (+)

Pallor       (+)

Paresthesia    (+)

Paralysis        (+)

Pulselessness (+)

【胸部Xp】明らかな異常は指摘出来ない。

【骨盤Xp】右大腿骨頸部骨折

【心電図】 sinus rhythm, 有意なST-T change 指摘出来ない。 

【参考図書】

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